وب سایت تخصصی دکتر دلیری

کلینیک تخصصی سونوگرافی های پیشرفته و مراقبت های حاملگی Specialist in Diagnostic Imaging and Pregnancy Care

سخنی با پزشکان

 

قابل توجه پزشکان محترم :


از جهت اسناندارد کردن کار تشخیص و درمان مطابق با پروتکل های معتبر جهانی در رشته تخصصی زنان وزایمانالگوی پیشنهادی کلینیک تخصصی دکتر داریوش دلیری از جهت کنترل سلامتی جنین در حاملگی بنا به دلایل ذیل بدین شرح میباشد :
1=سونوگرافی پایه : این سونوگرافی در بین هفته ششم تا هشتم انجام میشود و هدف از این سونوگرافی دیدن محل وشکل کیسه حاملگی و همچنین تثبیت قلب جنین در داخل ساک بررسی وجود yolk sac و اندازه ان و نسبت ان با اندازه سا ک و بررسی شکل ونوع واکنش دسیدوال و بررسی و گروه بندی perigestational hemorrhage و در صورت وجود خونریزیgrading ان و در نتیجه مشخص کردن prognosis بیمار با این خونریزی میسر میباشد .در خونریزیهای بین این جدول زمانی در اینده امکان تشکیل eclampsia and perieclampsia and IUGR and Pregnancy induced hypertention– preterm delivery بیشتر میباشد با اندازه گیری به روش کالر داپلر از شریان رحمی میتوان در افراد مستعد به بیماری کنترل های مراقبتی خاص ایجاد کرد . از هر صد حامله با خونریزی از نوع فوق پا نزده نفر در سه ماهه اول سقط میکنند و این سونوگرافی از این جهت مهم میباشد .

همچنین این زمان از جهت بررسی بیماریهای ما درزادی و اکتسابی رحم مثل uterine duplication زمان بهتری میباشد .

همچنین این سونوگرافی روز زایمان را بهتر و با ضریب خطای کمتر از سونوگرافی ماه های بالا مشخص میکند . همچنین امکان نتشخیص ectopic pregnancy ( tubal –interstitial –cervical - abdominal- c-section scar ectopia ) با عوارض کمتر و راحت تر قابل تشخیص میباشد .
2=سونوگرافی NT و طول سرویکس و nasal bone که در بین هفته 13 تا 17 انجام میشود :این نوع سونوگرافی برای تشخیص بیماری های ژنتیکی مثل مونگولیزم و یا تریزومی 13 و یا تریزومی 18 انجام میشود . همچنین رد بیماریهایی مثل دیسپلازیهای استخوانی و امفالوسل و دیستروفی میوتونی و هرنی دیافراگم و بیماری قلبی و رد VACTERL در این زمان و با این علامت میسر میباشد (.Detection of aneuploidy rate : T21 is 82% - T18 is 82% - T13 is 80 – turner 89% (
علامت NT بعد از هفته شانزده محو میشود و در بعضی بیماریها تبدیل به nuchal fold میشود که کارایی مشابه به NT را در سه ماهه دوم داشته ولی SPECIFITY پایینتر دارد. سونوگرافی NT در بین هفته 11-12 و انجام BHCG تا 75% بیماری DOWN را رد میکند .سونوگرافی NT بین هفته های 11-14 و انجام تست QUAD MARKER با هم 90% بیماری DOWN را رد میکند .تست QUAD فقط برای افرادی توصیه میشود که در سونوگرافی NT نکته پاتولوزیک دارند .



نبود اسخوان نازال در بین هفته های 11-14week در 82% سندروم down دیده میشود .در سه ماهه دوم هیپوپلازی
این استخوان یعنی کمتر شدن انداز این استخوان از پرسانتایل 5-10% در 63% بیماران سندروم down دیده میشود .
.نارسایی سرویکس نیز یکی از دلایل شایع سقط سه ماهه دوم بوده و اندازه گیری ان و رفع مشکل در صورت وجود میتواند از این نوع سقط جلوگیری کند .اگر سرویکس نارسا باشد و بعد از هفته هجده دوخته شود توان جلوگیری از سقط ان 1% است.در حالی که در فاصله زمانی فوق قدرت پیشگری از سقط 40% است. در این مرکز grading نارسایی سرویکس انجام میشود .لازم به ذکر است که در این فاصله زمانی هنوز تکامل روده جنین کامل نشده و همچنین تکامل قلب هنوز کامل نیست لذا بیماریهای مربوط به انها قابل تشخیص نیستند .( البته دسته خاصی از بیماریهای قلب و گرنه با سونوگرافی واژینال از هفته چهارده بسیاری از بیماریهای قلبی جنین قابل تشخیص میباشد ) .
مثلا اترزی ژژنوم در اواخر سه ماهه دوم و در سه ماهه سوم قابل تشخیص میباشد .به عنوان مثال بعضی از بیماریهای dwarfism در این زمان قابل تشخیص نیستند چونکه مثلا در هفته 14 تفاوت اندازه بین femure Tibiaحدود 1mm میباشد .و یا تشخیص میکروسفالی در این زمان ممکن نمیباشد .
3=سونوگرافی چهار بعدی : دراین سونوگرافی مجموعه ای تلفیقی از سونوگرافی دو بعدی تفضیلی بیومتریک و داپلر چهاربعد ی انجام میشود که علاوه بر کنترل 30 قسمت جنین با SONO 2D/MR اندازه استاندارد قسمتهای مهم جنین مثل مغز و یا استوانهای بلند و یا احشا داخل بدن جنین گرفته میشود و با استاندارد نرمال مقایسه میشود .همچنین در اینروش بیماریهایی مثل لب شکری و یا شکاف کام خصوصا در خلف مشابه شکل ذیل قابل تشخیص و گروهبندی هستند:



و یا ناهنجاریهای مادرزادی قلب جنین و دسته وسیعی از بیماریهای مادرزادی قابل بررسی هستند به عنوان مثال در سونوگرافی عادی کنترل حاملگی از سر جنین دو مقطع گرفته میشود در حالی که درچهار بعدی دوازده مقطع از مغز جنین در مقطع ساژیتال ( از بالا به پایین ) و شش مقطع در کرونال ( از جلو به عقب ) گرفته میشود یعنی مغز در هجده مقطع به جای دو مقطع بررسی میشود . یا برای بررسی قلب جنین که در سونوگرافی عادی فقط به ضربان قلب توجه میشود در سونوگرافی چهار بعدی با روش STICH از قلب جنین برشهای یک میلی متری تهیه میشودوعروق ورود و خروجی قلب با سونوگرافی عادی و رنگی در چهار مقطع استاندارد متخصصین قلب بررسی میشوند .به عنوان مثال شایعترین بیماری سیاانوتیک قلب جنین در سونوگرافی عادی 4 chamber view 50% قابل تثبیت نیست .



زمان مناسب برای سونوگرافی چهاربعدی از هفته شانزده تا هفته سی و چهار میباشد ولی بهترین زمان بین هفته های 19 (چهار ماه و نیم به بعد ) و 29 ( هفت ماهگی )میباشد .در سونوگرافی چهار بعدی ما تریکس که فقط در این مرکز وجود دارد تصاویر رنگی جنین از سطح تاعمق وضوح کامل دارند . در چهار بعدی میتوانید مثل خمیازه کشیدن جنین و یا لبخند و گریه جنین و حرکات بدن جنین ویا swallowing را ببینید ولی در سه بعدی عکس ثابت میباشد .یعنی بعد چهارم بعد زمان میباشد که دستگاه با پردازش سریع تصویر دو بعدی را به سه بعدی تبدیل میکند .دستگاه جدید موجود در کلینیک ما سریعترین دستگاه چهار بعدی با سرعت 40VOLUM/SEC بوده در سایر مراکز تهران ( بجز در یک محل دیگر ) سریعترین دستگاه 16VOLUME/SECOND میباشد .سرعت بالا باعث کاهش HEATING و عملی شدن بررسی تکمیلی میشود. یعنی شما میتوانید در زمان بدون حرکت بودن جنین که محدود میباشد با سرعت بالا در زمان کم مثلا مقاطع مغز را داشته باشید .برای اینکه تصویر جهاربعدی خوب داشته باشیم لازم است که ابتدا تصویر دوبعدی خوب داشته باشیم و برای تصویر دو بعدی خوب عوامل فراوان مثل تعداد کریستالهای سطح پروب و سرعت پردازش دستگاه فرایندهای تکنولوزی جدید مثل روش هارمونیک و یا سیستم انتقال اطلاعات فیبر نوری باید روی دستگاه نصب باشد . به عنوان مثال تعداد کریستالهای سطح پروب بسیاری از مراکزشناخته شده فعلی در بهترین جا و بیمارستان 196 عدد میباشد در حالی که تعداد کریستال سطح پروب دستگاه ما در پروب دوبعدی1200 عدد میباشد .
4= سونوگرافی داپلر رنگی و بیوفیزیکال پروفایل : این سونوگرافی در سه ماهه سوم ( از 29هفته به بعد) برای کسانی انجام میشود که یا حرکات جنین انها کاهش بارز دارد و یا دیابت حاملگی و یا افزایش فشار خون و یا حاملگی پرخطر و یا کاهش رشد جنین و کاهش میزان مایع دور جنین و یا سابقه سقط در انها دیده میشود .هدف از این نوع سونوگرافی بررسی میزان اکسیژن رسانی و خونرسانی به جنین و همچنین برررسی نوع انقباظات رحمی و ایجاد رابطه و ایجاد سیستم scoring بین عوامل دخیل wellbeing جنین بوده و از مرگ جنین در ما ه های اخر جلوگیری بارز میکند .تفسیر نوار NST و تثبیت اختلالات ریتم مثل موارد ذیل
1=EARLY DECELERATION 2= LATE DECELERATION 3 = PROLONGED DECELERATION
4 = SINOSIDUAL PATTERN5= VARIABLE DECELERATION : REASSURING AND NON REASSURING TYPE
5=TACHICARDIA 6=BRADICARDIA 7=TACHIARYTHMIA 8=supra ventricular extrasystole
و همچنین بررسی انقباظات غیر عادی رحم مثل موارد ذیل در این مرکز انجام میشود :
1= SKEWEP CONTRACTION 2= POLYSYSTOLE 3= PAIRED CONTRACTION 4 = TACHYSYSTOLE
5= TETANIC CONTRACTION 6= PROLONGED CONTRACTION
از داپلر برای تغییرات فلوی خون روز به روز در بند ناف و بررسی قلب جنین و عروق داخل بدن جنین و عروق مغز جنین و



وGRADING نارسایی و یا پاتولوژی و همچنین ضایعلت ماکروسکوپیک جفت استفاده کرد .در فوق ductus venosus دیده میشود که در تثبیت وضعیت همودینامیک جنین بسیار مهم میباشد . تثبیت انمی جنین مطابق با جدول ذیل با سونوگرافی داپلرامکان پذیر میباشد :

از داپلر کلیه های مادر میتوان راجع به preeclampsia استفاده کرد .همچنین با اندازه گیری قطر بند ناف در سه ماهه اول میتوان راجع به احتمال سقط جنین و یا تشکیل preeclampsia ایده به دست اورد .
از سونوگرافی کالر داپلر در بیماران نازا و یا ovulation induction میتوان استفاده های فراوان کرد .به عنوان مثال در بیمارانی که برای روشهای درمانی IUI ویا ovulation induction و یا IVF اماده میشوند در زمان تزریق HCG میتوان با اندازه گیری Pulsatility index of uterine artery موارد pregnancy and implantation rate را اندازه گیری کرد به عنوان مثال hcg زمانی باید تزریق شود که Pulsatility index کمتر از 3 باشد .
و یا در تثبیت خانمهای infertile میتوان از پارامترهای داپلر استفاده کرد این یافته خصوصا در افرادی که مثلا به یک دوره درمان با کلومیفن جواب نداده اند و یا در کسانی که سه دوره به IUI جواب نداده اند قابل استفاده میباشد . به عنوان مثال بیمارانی که دارای Resistant index > 0.92 و یا pulsatility index > 3.5 هستند نماینگر nonresponsive endometrium بوده و در انها Implantation rate با specifity 100% بسیار پایین میباشد .
در بیماران نازایی که LUTEAL PHASE DEFECT دارند میتوان از داپلر برای تشخیص انها استفاده کرد به طوری که در افراد نرمال Resistant index of spiral artery at mid luteal phase=0.50 and in late luteal phase=0.51 میباشد در حالی که در افراد دارای این بیماری resistant index in midluteal=0.71 and in late luteal=0.72 میباشد .
شکل اندومتر و ضخامت ان در مقاله های قدیمی فاکتورهای تعیین کننده برای درصد باروری بودند ولی اکنون سه فاکتور داپلر index / pulsatility index endometrial blood flow resistent برای اندومتر مهمتر میباشند .
در این مرکز تمامی سونوگرافی های HIGH RISK PREGNANCY متناسب با نوع بیماری کاملا تخصصی انجام میشود . به عنوان مثال عوارض دیابت بر جنین ( بررسی ده عارضه دیابت بر سیستمهای مختلف )و یا مصرف دارویی مثل وارفارین یا داروهای ضدتشنج و یا ابتلا به بیماری سرخک و یا intrauterine infection در حاملگی و بررسی عوارض اختصاصی هر نوع از عوامل عفونی مشابه تصویر زیر انجام میشود :

و یا بیماریهای سیستمیک ما در و تاثیر ان بر جنین و یا بیماریهای اتوایمون و یا ماکروزومی ویا چند قلویی و دوازده عارضه شایع در انها جز کوچکی از موارد قابل بررسی میباشند ..ایا در تهران مرکزی میشناسید که برای هر کدام از موارد سونوگرافیهای HIGH RISK PREGNANCY جوابهای اختصاصی متناسب با ان نوع بدهد ؟ ایا برای حاملگی های پرخطر IUGR ما ه اخر حاملگی از روش تلفیقی BIOPHYSICAL PROFILE + DOPPLER + BIOMETRIC MEASURMENT استفاده کرده اید ؟ ایا میدانید انمی جنین را با داپلر میتوان متوجه شد ؟ ایا میدانید ایندکس مایع امنیوتیک در هر هفته فرق میکند به طوری که ایندکس 8CM در سن حاملگی 34WEEK متناسب با پرسانتایل 10% ولی در سن حاملگی 16WEEK متناسب با پرسانتایل 50% است.ایا میدانید که بیماریهای قلبی جنین در تهران 90% MISSED میشوند درطی یکسال اخیر چند گزارش سونوگرافی ناهنجاری قلبی جنین رویت کرده اید در حالی که این بیماری شایعترین بیماری جنین میباشد ؟ایا زمان بروز اشکالت اختصاصی حاملگی های چند قلویی مثل TWINE-TWINE TRANSFUSION SYNDROME را میدانید که بر اساس ان درخواستهای داپلر و غیره را تنظیم فرمایید ما برای حاملگی چند قلویی پروتکل اختصاصی جوابدهی و گروهبندی بیماریهای شایع با توجه به ماه را به عنوان الگو در هر مراجعه برای مراجعه بعدی تنظیم میکنیم .


ایا میدانید که در بیماران ovulation induction علاوه بر اندازه و تعداد تخمک بایستی 16 فاکتور دیگر بررسی شوند(دوازده فاکتور برای رحم و شش فاکتور برای تخمدان) ؟ به این روش ovulation induction profile گفته میشود و دستگاه ما با روش Vocal میتواند فقط تخمک را از سایر بافتهای مجاور جدا کرده حجم و شکل ان و خونرسانی ان و type خونرسانی را نشان دهد .با این روش و داپلرامکان حدس زمان ovulation و در نتیجه genum determination نیز میسر میباشد .



تشخیص افتراقی بیماریهای ژینوکولوژیک مثل massive ovarian edema and acute/subacute/chronic torsion ازهم و grading and typing of endometrial hyperplasia in menopous / nonmenopous patient and management criteria and in tamoxiphen users utero ovarian complication evaluation Ovarian complex masses benign or malignant – mesenteric involvement in malignant pelvic masses
نیز قابل انجام میباشد .در ضمن سونوگرافی پستان متناسب با پروتکل انجمن پستان امریکا birade system با سونوگرافی چهاربعدی و دو بعدی و روش extended imaging به صورت کاملا تخصصی در این مرکز انجام میشود .به عنوان مثال ایا میدانید چهارده نوع کیست پستان داریم و در حالی که بعضی از این کیستها فقط observation لازم دارند در برخی دیگر بیمارماستکتومی نیاز دارد؟ ایا میدانید هر توده پستانی حداقل باید از یازده فاکتور مختلف بررسی شود (نه فقط اندازه و محل ) ؟
در جنینهای با بند ناف دور گردن یک حلقه و یا دو حلقه و یا چند حلقه امکان تثبیت درصد ریسک و ارتباط ان با NST میسر میباشد. در جنینهایی که nuchal cord بیشتر از دو حلقه دارند و یا بند ناف درازتر از 70cm و یا ریتم قلب غیر عادی دارند حتما موقع درخواست از روش color Doppler and biophysical profile with nst استفاده بفرمایید .
(همکاران محترم با سونوگرافی عادی هفت ماهگی انتظار تشخیص مونگولیزم را نداشته باشید و همچنین با سونوگرافی عادی چهار ماهگی انتظار تشخیص اترزی روده باریک و یا هیدروسفالی و یا تثبیت بیماریهای متنوع مادرزادی قلبی و یا میکروسفالی را نداشته باشید چون زمان درخواست و نوع سونوگرافی صحیح نمیباشد ) .روشهای تکمیلی تشخیصی در این مرکز فقط با درخواستهای تخصصی و اشاره به نوع انجام میشود و در بیماران عادی با درخواستهایی مثل سونوگرافی کامل حاملگی اعمال فوق انجام نمیشود خواهشمندم به حامله ها تاکید بفرمایید که حامله ها ی محترم حتما برای سونوگرافی های خود از اول پوشه تهیه کنند و سونوگرافی ها و ازمایشاتشان را به ترتیب زمانی در داخل ان منظم کنند . تارخ اخرین پریود خود را بدانند و همیشه سونوگرافی های قبلی و تاریخ اخرین پریود را اماده داشته باشند . همچنین بیمارانی که سابقه بیماری تومورال دارند گزارش عمل و گزارش پاتولوژی را با خود داشته باشند ..بیماران با سابقه recurrent abortion مدارک لازم از جهت workup را با خود داشته باشند .اکثر بیماران زمان انجام سونوگرافی های تخصصی را نمیدانند لذا خواهشمندم در صورت تصدیق علمی موارد فوق با یاد اوری و الگوبرداری از جداول زمانی فوق و انتقال ان به بیماران شما نیز ما را درانجام کار صحیح ما را یاری فرمایید .؟

خواهشمندم با پیشنهادات و انتقادات خود ما را در مسیر انجام کار صحیح راهنمایی بفرمایید .

با تشکر و احترام دکتر داریوش دلیری