سونوگرافی چهار بعدی:

در بررسی سونوگرافیک جنین  با روش  4d   ( چهار بعدی ) چند مطلب مهم به شرح ذیل تقدیم میشود : در کلینیک ما وقتی بیماری تحت سرتیتر سونوگرافی چهار بعدی پذیرش میشود  مجموعه ای تلقیقی از سونوگرافیهای  دو بعدی و اندازه گیریهای بیومتریک و بررسی تفضیلی به همراه سونوگرافی کالر و اسپکترال داپلر و چهار بعدی بر روی جنین انجام  میشود اگر به صورت کارشناسی شده بخواهیم تقسیم زمان و نوع سونوگرافی را بگوییم تقریبا  شصت درصد کار با سونوگرافی دوبعدی و یاgray scale  و بیست درصد کار با کالر و اسپکترال داپلر و بیست درصد کار با پنج تیپ مختلف سونوگرافی چهاربعدی انجام  میشود البته درصد موارد فوق با  توجه به زمان و علت مراجعه بیمار میتواند تا حدودی متغیر باشد ولی شمای کلی به شرح فوق است .یعنی گرفتن تصاویر رنگی چهار بعدی از صورت و اندام جنین کل سونوگرافی چهار بعدی استاندارد را شامل نمیشود .البته در این ضمینه دیدگاه فرد درخواست کننده با پزشک  سونوگرافیست متفاوت میباشد .فرد مراجعه کننده فقط ممکن است برای دیدن صورت جنین امده باشد ولی علاوه بر این موضوع بررسی ناهنجاری وبیماری جنین مهمترین  وظیفه سونوگرافی پیشرفته میباشد .بهترین گواه بر این کار عدم تشخیص بیماریهای قلبی جنین در اکثر مراکز سونوگرافی است به طوری که به رغم اینکه شایعترین بیماری  دوران جنین بیماری قلبی است ولی نادرترین بیماری که در این دوران توسط سونوگرافیستها تشخیص داده  میشود بیماریهای قلبی میباشد .

ایا تمام مراکزی که سونوگرافی چهار بعدی و یا پیشرفته انجام میدهند مانند هم هستند ؟

برای اینکه تصاویر چهار بعدی کیفیت خوبی  داشته  باشند مهمترین فاکتور داشتن تصاویر با کیفیت بالا در سونوگرافی Gray scale   میباشد .برای داشتن کیفیت  تصویر خوب در  سونوگرافی فاکتورهای فراوان از جمله  تعداد کریستالهای سطح پروب و تعداد   chanel port و نوع پردازش دستگاه و  نرم افزار و سخت افزارهای مربوطه  دخیل هستند .لذا برای انجام کار صحیح لزوم به  دستگاه  high tech  میباشد که  دستگاه  voluson  e8  موجود در کلینیک ما در حال حاضر گرانترین و پیشرفته ترین دستگاه سونوگرافی تشخیصی در رشته  زنان و زایمان میباشد .این دستگاه ساخته کمپانی جنرال الکتریک  کشور امریکا بوده و در اینترنت قابل بررسی میباشد .بنابر این بر خلاف تصور عموم  سونوگرافی چهار بعدی فقط دیدن تصویر رنگی جنین نیست و خصوصا در ناحیه های سر صورت مغز و قلب کاربرد علمی و تخصصی وسیع  دارد .سونوگرافی چهار بعدی  به  تنهایی جهت بررسی  سلامت جنین کافی نیست وحتما در کنار ان از سایر خصوصیات سونوگرافی مثل سونوگرافی عادی  gray scale  و بررسی  بیومتریک و تفضیلی وهمچنین سونوگرافی کالر و اسپکترال داپلر از جنین و جفت و شریان رحمی مادر و همچنین ازمایشات خونی و کنترلهای پزشک متخصص زنان  در تکمیل کردن بررسی جنین بسیار مهم  هستند . استفاده صحیح از توانایی ها و محدودیتهای   هر روش سونوگرافیک با توجه به مقطع زمانی  مراجعه کننده  در کنار اطلاعات علمی پزشک سونوگرافیست  و high technology   بودن  دستگاه مهمترین فاکتورهای تعیین کننده  بررسی سلامت جنین  میباشند . به عنوان مثال به نظر من بیشترین کاربرد سونوگرافی چهاربعدی در بررسی بیماریهای قلبی جنین میباشد و اطلاعاتی که در این  ضمینه میدهد با تصویر گیری  render از صورت جنین غیر قابل قیاس هستند  ولی متاسفانه اکثر بیماران این روش را وسیله ای برای دیدن صورت جنین خود میدانند .این تفکر به علت عدم اگاهی کافی حتی در بین پزشکهای متخصص نیز رایج میباشد .

 به طور کلی سونوگرافی چهاربعدی استاندارد با کاربری علمی به چند قسمت مهم تقسیم میشود :

1= روش rendering. : که در این روش تصاویر اندامهای مختلف جنین به صورت اطلاعات حجمی درامده و قیافه ظاهری مشخص میشود . علاوه بر این با انواع مختلف این روش میتوان قیافه ظاهری مثلا دریچه های قلب را دید . به علت وجود سه هزار کریستال در سطح پروب چهاربعدی مرکز ما که شش برابر اکثر مراکز سونوگرافی تهران میباشد کیفیت وضوح تصویر بهترین میباشد . پروب عادی ما هزارو دویست کریستال داشته که اکثر مراکز پیشرفته تهران صدو نودو شش کریستال در سطح پروب عادی دارند .

2= روش stich : که نوعی تصویر گیری حجمی جهت بررسی محل های مختلف از جمله قلب از جهت بررسی اشکالت ساختاری و کارکردی میباشد .این روش فقط در روی دستگاه های خیلی پیشرفته نصب بوده و در تهران کمتر از پنج دستگاه میباشند .

3= روش   TUI : این روش در قسمتهای مختلف از جمله مغز و قلب کاربرد وسیع داشته در مقطع های مختلف و در محور های دلخواه قابلیت بررسی اندامها و ضایعات غیر طبیعی را دارد .در این روش برشهای تصویری شبیه سی تی اسکن و  MRI  از مقاطع مختلف مغز و سایر قسمتها تهیه میشود بنابر این قابلیت تشخیصی را بسیار بالا  برده طبقه بندی و گروه بندی و اندازه و محل ضایعات را بهتر مشخص میکند .

4= روش inversion mode and b-flowSpine technique : جهت بررسی عروق خروجی قلب استفاده میشود .

5= روش vocal   : که جهت اندازه گیری سه بعدی حجمی از توده های فضاگیر داخل بدن استفاده میشود .درگرافی پایین تصویر تخمکهای فعال شده توسط دارو با این روش نشان داده شده  است .

در قسمتهای پایین موارد استفاده از سونوگرافی چهار بعدی در حاملگی در بعضی از بیماریها اورده شده است : 

1= بررسی رخ صورت و سر :

پیشانی بلند : این یافته در بیماریهای متعدد مثل   optiz syndrome   دیده میشود :

 

 

لب شکری و شکاف کام در قسمت و شکاف کام در قسمت hard or soft palate

 

 

انواع مختلف لب شکری در پایین نشان داده شده است :

 

    

 در بعضی از جنینها لب شکری  وجود ندارد ولی شکاف کام دیده میشود جنین زیر یکی از ان موارد میباشد که با روش Rendering  پیدا شده است : 

 

   

اشکالت مربوط به شکل و نحوه قرار گرفتن زبان در دهان :

این جنین دچار بیماری مونگولیزم و یا همان سندروم down میباشد . 

 

 

 

 

اگزوفتالمی :

مثلا در بیماری antley boxter اگزوفتالمی و میگروگناتی و abnormal nasal bridge با پیشانی نرمال دیده میشود .یعنی چشمان برجسته و چانه کوچک از علامتهای بیماریهای خاص میتواند باشد .

 

 

 

 

فیلتروم بلند و غیر عادی :

 از زیر بینی تا بالای لب فوقانی را فیلتروم میگویند .اندازه غیر عادی ان دال بر بیماری است .

 

 

 

صورت صاف و flat به علت وجود اشکال در midface :

 این جنینها  نیز دچار بیماری مونگولیزم بوده که در سه ماه اول و دوم و سوم  تشخیص داده شده  است .

 

 

2= استفاده از coronal ctجهت بررسی :

استفاده از روش TUI  یعنی ایجاد تصاویر  CT  و ام ار از مغز و صورت در بیماریهای زیر کمک کننده میباشد .

Hypertelorism

Hypotelorism

Intracranial hemorrhage

Agenesis of corpus callosum

مثلا در بیماری پایین قسمتی از مغز که دیدن ان با سونوگرافی عادی سخت میباشد با روش چهار بعدی از نوع  TUI به راحتی قابل رویت شده است .

 

 

 

 

    

 

  


 

استفاده از   coronal ct و   sagital ct جهت بررسی ضایعات کیستیک و یا فضاگیر در مغز :

Holoprosencephalyschizencephaly

 

3= بررسی اشکالات ظاهری جمجمه :

در جنین زیر پیشانی بلند بوده سر بزرگ میباشد و دچار بیماری دیسپلازی استخوانی میباشد .

Acrocephaly eg in thanantophoric dysplasia

 

4= اشکالات ظاهری در نیم رخ صورت

محل قرار گرفتن گوش در نیم رخ صورت غیر عادی باشد دلیل بر بیماری است .

 

بررسی low set ear

Top of the helix lower than inner canthi line

 

بررسی   micrognatia

چانه کوچک در بسیاری از بیماریها دیده  میشود

 

بررسی ear tag

 زائده های کوچک پوستی زیر گوش دلیل بر بیماری میتوانند باشند که با سونوگرافی چهاربعدی قابل تثبیت هستند .

بررسی micrognatia و همراهی ان با   low set ears :

 همراهی چانه کوچک با گوش  نابجا و یا گوش غیر طبیعی علامتی از بیماریهای دوران جنین  است .

 

 

5= بررسی دست جنین :

پلی داکتیلی و یا انگشت اضافه مثلا در بیماری

smith lopez

 

ارتروگریپوزیس و یا خم شدن غیر عادی در مفاصل

 

  

بررسی overlapping finger

نحوه قرار گیری انگشتان روی هم میتواند دال بر بیماری خاصی باشد .

 

 

بررسی clenched hand

 

بررسی angle abnormality of hand elbow

زاویه کج و غیر عادی مچ دست و یا مچ پا

  

   

بررسی digitalization of thum

فرمهای غیر عادی در بند انگشتها سبب شباهت انگشتها در قسمتهای بند انگشت به هم میشود .

 

 

6= بررسی thorax و قفسه سینه و مهره های پشتی:

بررسی اسکلت جنین از لحاظ   hemivertebra

 اشکالات ساختاری در مهره ها مثل مهر ه های غیر تکامل یافته قابل تثبیت است

  

بررسی اسکلت جنین از لحاظ platyspondyle

 

   

بررسی اسکلت جنین از لحاظ short rib

دنده های کوتاه در بعضی بیماریهای استخوانی دیده  میشود .

 

 

7= بررسی سیستم عروقی جنین و قلب :

انواع مختلف  سونوگرافی چهاربعدی

1) STIC) Spatiotemporal image correlation)

امکان اطلاعات حجمی را میسر میکند به همراه سونوگرافی Gray Scaleحرکت خون و فلوی آنرا با کمک روشهای کالرداپلر و یا B-flow میتوان بررسی کرد .

به این ترتیب میتوان diqital heart*  * درست کردو آنرا در پوزیسیون ایده آل بررسی کرد لذا علاوه بر ساختار قلب فونکسیون و کارکرد قلب و همچنین مسیر حرکت خون قابل بررسی بوده

و اشکالات ناشی از پوزیسیون جنین و یا بیمار را به حداقل میرساند .

در (STIC) در جریان ریتمیک قلب در سطوح مختلف قلب و در فازهای مختلف سیتول و یا دیاستول در طی یک سیکل قلبی کارکرد قلب بررسی میشود. زمان برای این کار 10 ثانیه نیز میباشد .

 

2) در نوع دیگر سونوگرافی چهار بعدی (Tomoqrphic ultrasound imaqing) در بررسی

ساژیتال سطوح مختلف قلب از مدیاستن فوقانی تا بالای شکم بررسی میشود .

3) در روش Spine technique   عروق Ascendinq aorta   و  Transverse arch   

و Main pulmonary artery و  Ductus arteriosus وsvc با گذاشتن نقطه رفرانس

 و چرخش اطلاعات حجمی در حول محور Y بدست می آید . یعنی عروق بزرگ قلب قابل بررسی است.

 

Thick slice rendering from atrioventricular valres or aorta or pulmonary valve (4   

میتوان میوکارد و سپتوم و دریچه های قلب را در حین تپش را بررسی کرد .          

  

Inversion mode and B-flow (5:

این روش امکان بررسی حجمی قلب را فقط با استفاد grayscale  میسر میکند .                                    

 در این روش از روشهای کالرداپلر و یا داپلر استفاده نمیشود و عروق بزرگ و برگشت وریدی

 به قلب و یا سینوس کروندی و یا شاخه های آئورتوپولمونری و یا vsd   با کمک روش B-FLOW که

 حساسیت بالا داشته و به زاویه وابستگی ندارد بررسی میشود .

استفاده از tomographic imaging جهت بررسی ساختار قلب و شروع و خاتمه توده های فضاگیر در بدن :

 

 

 

استفاده از روش stic volume جهت بررسی فونکسیونل همزمان مقاطع مختلف

 

استفاده از volume data جهت بررسی و تصبیت بهتر بعضی بیماریها مثل ترانسپوزیسیون عروق بزرگ :

  

 

ویدئوی این تصویر در گالری قابل مشاهده می باشد.

 

 

ناهنجاریهای مادرزادی قلب جنین در سونوگرافی چهار بعدی با روش STICH از قلب جنین برشهای یک میلی متری تهیه میشودوعروق ورود و خروجی قلب با سونوگرافی عادی و رنگی در چهار مقطع استاندارد متخصصین قلب بررسی میشوند .

به عنوان مثال شایعترین بیماری سیاانوتیک قلب جنین در سونوگرافی عادی  four chamber view  50%  که روش بررسی قلب در سونوگرافی عادی می باشد، قابل

 تثبیت نیست . در گرافی های زیر تصاویر داپلر رنگی و اسپکترال آورده شده است.

 

  

زمان مناسب برای سونوگرافی چهاربعدی از هفته شانزده تا هفته سی و چهار میباشد ولی بهترین زمان بین هفته های 19 (چهار ماه و نیم به بعد ) و 29 ( هفت ماهگی )میباشد .در سونوگرافی چهار بعدی ما تریکس که فقط در مراکز محدودی وجود دارد تصاویر رنگی جنین از سطح تاعمق وضوح کامل دارند  . در چهار بعدی میتوانید مثل خمیازه کشیدن جنین و یا لبخند و گریه جنین و حرکات بدن جنین ویا swallowing  را ببینید ولی در سه بعدی عکس ثابت میباشد .یعنی بعد چهارم بعد زمان میباشد که دستگاه با پردازش سریع تصویر دو بعدی را به سه بعدی تبدیل میکند .دستگاه جدید موجود در کلینیک ما سریعترین دستگاه چهار بعدی با سرعت 40VOLUM/SEC بوده در سایر مراکز تهران ( بجز در یک محل دیگر ) سریعترین دستگاه 16VOLUME/SECOND میباشد .سرعت بالا باعث کاهش HEATING و عملی شدن بررسی تکمیلی میشود. یعنی شما میتوانید در زمان بدون حرکت بودن جنین که محدود میباشد با سرعت بالا در زمان کم مثلا مقاطع مغز را داشته باشید .برای اینکه تصویر جهاربعدی خوب داشته باشیم لازم است که ابتدا تصویر دوبعدی خوب داشته باشیم و برای تصویر دو بعدی خوب عوامل فراوان مثل تعداد کریستالهای سطح پروب و سرعت پردازش دستگاه فرایندهای تکنولوزی جدید مثل روش هارمونیک و یا سیستم انتقال اطلاعات فیبر نوری باید روی دستگاه نصب باشد .